Bulletin d’inscription du 3éme Run & Bike
du NAUTIL 2007
Dossier à retourner avant le 19 janvier 2007
Renseignement :http://www.aquaclub-pontault-roissy.com
runandbikenautil@free.fr
Nom de l’équipe :……………………………………………………………………….
1er équipier :
Nom : ..…………………………………………………………………………………
Prénom : ……………………………………………………………….………………
Adresse : ………………………………………………………………………………
Code Postal : ………………..Ville : ………………………………………………….
Date de Naissance : ….…… Sexe : □ M □ F
N° de licence FFTRI : …………………………………………………………………
Joindre photocopie de licence.
Club : …………………………………………………………………………………
Adresse E-MAIL : ……………………………………………………………………
2ème équipier :
Nom : ……………………………………………………………………………..……
Prénom : ……………………………………………………………….……………….
Adresse : ………………………………………………………………………………
Code Postal : ………………..Ville : ………………………………………………….
Date de Naissance : ….…… Sexe : □ M □ F
N° de licence FFTRI : .………………………………………………………………..
Joindre photocopie de licence.
Club : ……………………………………………………………………………………
Adresse E-MAIL : …………………………………………………………………….
Pour les non licenciés
Je joins à ma demande d’inscription une photocopie d’un certificat médical de non contre indication à la pratique de la course à pied et du VTT en compétition de moins d’1 an et déclare me soumettre au règlement de l’épreuve.
Signature :
Pour les mineurs :
Je soussigné………………………………………….. autorise mon fils ou ma fille à participer au Run & Bike du NAUTIL du dimanche 21 janvier 2007 et déclare me soumettre au règlement de l’épreuve.
Signature des parents :
Triathlon
